Il sistema trapianti per quanto concerne il settore degli organi è ampiamente consolidato. Negli ultimi anni gli indicatori di procurement sono in miglioramento così come i volumi di attività di trapianto di organi. Il dato favorevole sul numero di trapianti deriva sicuramente da un aumentato numero di donatori, ma anche da una affinata capacità di utilizzare organi da donatori marginali, con l’ausilio di protocolli di valutazione del livello di rischio di un donatore e di follow up del ricevente.

In questi anni c’è stata un’adeguata risposta del sistema trapianti ai bisogni di salute della popolazione.
Per quanto attiene il trapianto d’organo sono infatti attivi in Piemonte i seguenti programmi:

IL RUOLO DEL CRT

Il Centro Regionale, che ha a disposizione un nucleo di personale comprendente dirigenti sanitari e dirigenti amministrativi, tecnici di laboratorio, infermiere professionali, personale amministrativo, è un elemento essenziale per il corretto svolgimento delle procedure di prelievo e trapianto. Il Centro regionale svolge le seguenti funzioni:

– Raccoglie ed archivia sia i dati relativi ai donatori d’organo della regione, sia i dati in rapporto all’andamento dei trapianti (valutando la qualità dei risultati ottenuti)
– Custodisce le liste d’attesa delle persone che sono in attesa di trapianto (tramite archivi informatici)
– Coordina le attività di prelievo e i rapporti tra i reparti di rianimazione presenti sul territorio e le strutture per i trapianti, in collaborazione con i coordinatori locali
– Assicura il controllo sull’esecuzione dei test immunologici necessari per il trapianto, avvalendosi di laboratori di immunologia
– Gestisce l’allocazione degli organi in collaborazione con le unità chirurgiche e cliniche interessate
– Organizza le equipe di prelievo e il trasporto di personale e materiale biologico in collaborazione con le centrali di soccorso 118
– Cura i rapporti di collaborazione con autorità sanitarie e associazioni di volontariato
– Promuove, attraverso una corretta informazione, il superamento delle diffidenze che ancora oggi condizionano la donazione di organi, per consentire ad ogni cittadino, di maturare la scelta consapevole se essere o meno donatore di organi e tessuti dopo la morte.

Le malattie renali rappresentano un gruppo molto ampio ed articolato di patologie che possono compromettere, con gravità differenziata a seconda dei casi, l’efficienza del nostro più importante sistema di depurazione dell’organismo: i reni. Sono malattie che possono interessare tutte le fasce di età dalla più giovani fino a quelle più avanzate. Nella maggioranza dei casi si tratta di malattie acquisite (insorgono casualmente nel corso della vita) e vengono schematicamente classificate a seconda del settore interessato come:
-malattie del glomerulo (generalmente indicate come glomerulonefriti)
-malattie dei tubuli e dell’interstizio renale (nefropatie tubulo interstiziali)
-malattie dei vasi renali (nefropatie vascolari o vasculiti renali)

Più raramente possono essere trasmesse per via ereditaria (la più frequente di queste è il rene policistico) oppure originarsi alla nascita per cause malformative (nefropatie congenite).

Merita ricordare che nella maggioranza dei casi esistono cure appropriate che permettono la completa guarigione se attuate precocemente e se seguite in modo completo e continuo dal paziente.
In una minoranza di casi tuttavia il progressivo deterioramento della funzione renale non può essere definitivamente arrestato. Ciò comporta un lento, ma inevitabile accumulo nell’organismo del paziente di quelle sostanze che dovrebbero invece essere giornalmente eliminate dal filtro renale. Quando queste sostanze superano stabilmente nel sangue un livello critico (tradizionalmente si utilizza come indicatore di allarme nei pazienti non diabetici una creatinina plasmatica superiore ai 5-6 mg/dl) diviene opportuno cominciare a prendere in considerazione la cosiddetta terapia sostitutiva che si farà carico di sostituire la funzione renale irrimediabilmente perduta con terapie artificiali (dialisi) o con la sostituzione biologica (trapianto renale).

Le indicazioni al trapianto

Il trapianto renale rappresenta una possibilità di porre rimedio alla perdita della funzione renale dei reni nativi. Da un punto di vista tecnico è rappresentato dall’inserimento nel corpo di un individuo (Ricevente) di uno, in certi casi 2, reni proveniente da un altro individuo (Donatore). Si basa sul presupposto che un unico rene sano permetta una adeguata depurazione dell’organismo e possa fornire anche una sufficiente produzione di alcuni ormoni, quali l’eritropoietina, che stimola la formazione dei globuli rossi e che è carente nei pazienti uremici.
Il trapianto renale è indicato per le persone affette da insufficienza renale terminale, cioè nello stadio in cui la terapia medica non è più sufficiente ad aiutare i reni malati a garantire una adeguata depurazione dell’organismo. I pazienti che si trovano in questa situazione e che vengono sottoposti ad un trattamento dialitico possono contemporaneamente effettuare gli accertamenti necessari per valutare l’idoneità al trapianto renale ed iscriversi quindi in lista d’attesa per trapianto da donatore cadavere. I pazienti che godono della disponibilità di un donatore vivente possono effettuare il trapianto renale anche prima di iniziare la dialisi, ovviamente quando la funzione dei reni naturali è già molto ridotta: in questo caso si parla di trapianto preventivo.
Fra dialisi e trapianto non esiste una competizione ma piuttosto una integrazione molto stretta. I risultati del trapianto renale sono da sempre i risultati migliori. I Donatori oggi potenzialmente utilizzabili in Italia sono tutti i deceduti in morte cerebrale (donatore Cadavere) con reni adeguatamente funzionanti dai quali si ottengono generalmente 2 organi trapiantabili oppure individui viventi con accertata volontà donativa e in perfette condizioni generali e renali.

Il trapianto di rene in Piemonte

Il programma di trapianto renale in Piemonte è svolto da 3 centri, 2 attivi presso l’Azienda Ospedaliero Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino (Presidio Molinette operativo dal 1981 e Presidio OIRM S. Anna, quest’ultimo esclusivamente per il trapianto pediatrico) e presso l’Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità di Novara.
I centri di trapianto renale del Piemonte operano con una unica lista d’attesa: il luogo in cui viene praticato l’intervento chirurgico è stabilito in base alla zona geografica di residenza dell’interessato (Piemonte ovest e Piemonte est), con la possibilità che venga richiesta la disponibilità di sottoporsi al trapianto in una sede diversa da quella di riferimento, per eventuali problemi organizzativi dei centri. Al momento attuale fanno riferimento al Centro Trapianti di Novara i pazienti in trattamento dialitico a: Novara, Alessandria, Biella, Borgomanero, Casale Monferrato, Verbania e Vercelli.
Possono inoltre essere trapiantati pazienti residenti extra Piemonte che abbiano presentato opzione per i centri di Novara o Torino. Presso i centri di trapianto di Torino e Novara è il reparto SCDU Nefrologia e Trapianto che si fa carico del percorso clinico del trapianto in tutte le sue fasi. Si occupa cioè della:
– valutazione clinica dei candidati al trapianto renale e mantenimento delle condizioni di idoneità all’intervento per tutta la durata della lista d’attesa (Ambulatorio pre trapianto)
– convocazione del candidato in caso di disponibilità di un organo compatibile, preparazione del paziente all’intervento, valutazione clinica preoperatoria (Degenza trapianto)
– assistenza clinica post operatoria, sia dal punto di vista nefrologico, sia per quanto riguarda le complicanze anche extrarenali, fino alla dimissione dell’interessato (degenza trapianto intensiva, subintensiva e ordinaria)
– sorveglianza clinica post trapianto, in collaborazione con i nefrologi di riferimento dei pazienti (Ambulatorio post trapianto)
– assistenza clinica tramite consulenze, ricovero ospedaliero o in regime di day hospital di tutte le complicanze del trapianto renali ed extrarenali (degenza trapianto)

Le fasi precedenti il trapianto

CRITERI DI ISCRIZIONE ALLE LISTE D’ATTESA
Il continuo miglioramento delle tecniche chirurgiche e dei farmaci antirigetto disponibili ha permesso di estendere la possibilità di sottoporre con successo a trapianto renale un gran numero di pazienti, anche non più giovani. Rimangono tuttavia alcuni criteri di esclusione dal trapianto che possono essere controindicazioni non assolute e definitive, ma permettere l’ammissibilità dei pazienti al trapianto solo se risolti adeguatamente:
– la presenza di malattie tumorali maligne in corso e/o non giudicate guarite da almeno 5 anni
– la presenza di infezioni attive in corso e/o non giudicate guarite
– la presenza di malattie cardiovascolari attive
– la presenza di tossicodipendenza da droghe e da alcool
– la presenza di psicosi gravi, che impediscano all’interessato una adeguata collaborazione nella gestione della terapia

BILANCIO PRE TRAPIANTO
L’immissione in lista è una fase molto importante di tutto il processo “trapianto renale” perchè permette non solo di valutar se il trapianto è indicato in quella data persona, ma soprattutto perché individua quei fattori (fattori di rischio) che richiedono cautele particolari o interventi di correzione ( le cosiddette bonifiche) prima del trapianto stesso.
L’immissione in lista passa attraverso tappe successive:
A. Raccolta delle informazioni utili per valutare se il paziente è idoneo al trapianto renale
B. Visita collegiale
C. Prelievo per la tipizzazione tessutale

Successivamente all’immissione in lista d’attesa per trapianto renale è prevista una nuova visita, denominata “di revisione” ogni 5 anni per i pazienti con età inferiore ai 55 anni, ogni 2 anni per i pazienti con età superiore ai 50 anni, previa la compilazione della “cartella di revisione” che prevede la ripetizione di alcuni degli esami strumentali eseguiti al momento della prima immissione in lista d’attesa.

LA SELEZIONE E LA PREPARAZIONE
Il momento del trapianto arriva sempre senza preavviso: i pazienti in lista d’attesa devono quindi essere sempre pronti, dal punto di vista clinico ed organizzativo. Per quanto riguarda gli aspetti clinici è possibile che un paziente in lista non sia momentaneamente trapiantabile a causa di una malattia temporanea. In questo caso il problema deve essere segnalato al Centro trapianti e il trapianto può essere rimandato ad un’altra occasione più favorevole.
Il candidato deve essere sempre facilmente rintracciabile e disponibile a prepararsi all’intervento, eseguendo, al momento della selezione, un trattamento dialitico e gli accertamenti richiesti, anche se il risultato finale degli esami di compatibilità (cross match) o di valutazione del donatore dovessero risultare sfavorevoli ed impedire quindi il trapianto.
La preparazione al trapianto è quasi sempre notturna, a causa dei tempi di organizzazione della donazione: può creare disagio al paziente ed al Centro dialisi, ma non può essere rimandata troppo a lungo, per poter contenere al minimo il tempo intercorrente tra prelievo degli organi e trapianto. Se il candidato e l’organo donato risultano idonei, il ricevente deve poi raggiungere sollecitamente il centro trapianti.

Assegnazione dell’organo

Allocare i reni dei donatori, cioè decidere a chi è più opportuno destinare gli organi disponibili, è una decisione che si basa essenzialmente su due criteri: uno biologico ed uno etico. Solo riuscendo a trovare un giusto equilibrio tra i due si può ottenere un risultato equo per chi aspetta un organo.
Il sistema di allocazione utilizzato nella Regione Piemonte si basa su una serie di criteri:
– l’anzianità di lista
– l’età dei riceventi
– la compatibilità di gruppo sanguigno e HLA donatore-ricevente
– le caratteristiche genetiche dell’individuo
– le situazioni di urgenza clinica

La selezione dei riceventi candidati al trapianto renale è una procedura interamente informatizzata. Presso il CRT è stato sviluppato un programma computerizzato che valuta, per ogni ricevente, quali siano i riceventi più idonei sulla base dei criteri suddetti.

Intervento e ricovero

Il rene trapiantato viene posizionato anteriormente, nella parte inferiore dell’addome sopra l’inguine in area che dal punto di vista anatomico viene etichettata come “fossa iliaca”. E’ una sede che sembra quasi fatta apposta per ospitare il trapianto renale in quanto:
– è protetta dai traumi
– il rene trapiantato in quella sede può essere facilmente biopsiato se necessario (la biopsia renale è molto frequente nel trapianto renale)
– può essere agevolmente rimosso qualora non più funzionante

Nel caso venga realizzato un doppio trapianto i reni vengono in genere posizionati nelle due fosse iliache , uno a destra ed uno a sinistra

Il ritorno a casa dopo il trapianto

Il periodo medio di degenza dopo l’intervento di trapianto renale è di circa 3 settimane.
Non sono necessarie nel caso del trapiantato di rene, una volta rientrato a casa, misure particolari di protezione dalle malattie (mascherine, piatti di plastica, biancheria dedicata etc etc …), né si devono cambiare le abitudini sociali (incontri con amici, andare al cinema, entrare nei negozi etc etc).
E’ importante sapere che la maggioranza dei germi che possono (raramente) dare problemi a chi assume farmaci immunodepressori provengono dall’interno del nostro organismo (i cosiddetti opportunisti) piuttosto che dal mondo esterno. E’ comunque buona abitudine di vita evitare locali chiusi affollati e con rischio di fumo passivo e case ove vi siano soggetti con malattie esantematiche in atto (Varicella in primis).
Non è necessario separarsi dagli animali domestici.
Non vi sono preclusioni per l’attività sportiva anche di tipo agonistico (raccomandabile evitare sport che prevedano traumi sull’organo trapiantato) per le quali devono esser seguite le stesse norme che seguono le persone non trapiantate.
Non vi sono restrizioni all’attività sessuale fatte salve le precauzioni universali di protezione dalle malattie sessualmente trasmesse.
Non vi sono, nel caso di un trapianto ben funzionante, restrizioni alla procreazione, fatte salve alcune raccomandazioni:
– discutere con il medico l’intenzione di avere dei figli per impostare la terapia immunodepressiva più sicura (raccomandazione che riguarda sia la madre sia il padre)
– eseguire una valutazione accurata della funzione renale
– nel caso di madre è consigliato attendere almeno due anni prima di avviare la gravidanza

Quali cautele è bene avere nella vita di tutti i giorni?

Il trapiantato renale:
a. deve rispettare rigorosamente la prescrizione di terapia per quanto riguarda la qualità dei farmaci (tutti devono essere assunti), la quantità dei farmaci ( le dosi devono essere rispettate), la tempistica dell’assunzione (devono essere assunti alle ore indicate)
b. non deve aumentare di peso (ad eccezione di casi particolari nei quali vi saranno indicazioni specifiche). La possibilità di mangiare e bere senza le restrizioni che vi erano in dialisi, la migliore qualità di vita permessa dal trapianto , il cortisone che comunque aumenta l’appetito, possono creare le premesse per un progressivo aumento ponderale anche importante. E’ accertato che l’eccesso ponderale riduce la durata del trapianto di rene, aumentando inoltre significativamente il rischio di morte per cause cardiovascolari e il rischio di sviluppare il diabete mellito post trapianto.
c. deve mantenere nel corso di tutto l’anno (estate compresa) un’adeguata assunzione di liquidi (spesso accade di dover effettuare ricoveri presso il centro trapianti per reidratare i soggetti trapiantati con fleboclisi)
d. deve rispettare scrupolosamente il calendario dei prelievi del sangue. La frequenza dei prelievi è necessariamente elevata nei primi 3-6 mesi poi diminuisce progressivamente con lo stabilizzarsi del trapianto
e. deve rispettare l’impegno di non fumare che aumenta considerevolmente il rischio di tumore e di malattie coronariche
f. deve evitare, per quanto possibile, la doccia in alberghi o anche a casa propria se si dispone solo di acqua calda centralizzata per tutto il condominio (rischio di polmonite da Legionella)

Per mantenere una buona funzione del trapianto è necessario assumere continuativamente una terapia immunosoppressiva che, abbassando le difese immunitarie del ricevente, lo rende meno aggressivo nei confronti dell’organo donato, immunologicamente simile, ma non identico al paziente trapiantato.

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Azienda Ospedaliero Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino
UOADU Nefrologia Dialisi e Trapianto
Cattedra di Nefrologia dell’Università di Torino

Direttore Prof. Luigi Biancone

Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carità Novara
SCDU Nefrologia Trapianto Renale
Università del Piemonte Orientale

Direttore Prof. Vincenzo Cantaluppi

Il fegato è una ghiandola che si trova nella parte superiore destra dell’addome e svolge tre funzioni fondamentali:
1. produce la bile che aiuta la digestione di molti alimenti;
2. accumula energia attraverso la trasformazione degli zuccheri e dei grassi e produce proteine che svolgono funzioni essenziali come quella della coagulazione del sangue;
3. disintossica il corpo da sostanze dannose come i veleni, l’alcool o i farmaci.

E’ sufficiente un terzo della sua massa per svolgere tutte queste funzioni. E’ inoltre l’unico organo in grado di rigenerarsi. Il fegato può ammalarsi per diverse ragioni di cui le principali sono:
1. presenza di agenti infettivi (virus, batteri, parassiti);
2. presenza di sostanze tossiche (farmaci, alcool, veleni);
3. malattie di altri organi (cardiopatie, malattie metaboliche, tumori).

Questi fattori causano la morte delle cellule del fegato il quale, poiché può rigenerarsi ne produce di nuove, ma quando la rigenerazione diventa patologica, si crea un fenomeno di cicatrizzazione e proliferazione cellulare che prende il nome di cirrosi e che causa un malfunzionamento dell’organo. Molte analisi possono evidenziare la presenza di cirrosi e di altri sintomi legati al malfunzionamento del fegato, prima tra tutte quella del sangue, seguita da ecografie, gastroscopie e biopsie.

Indicazioni al trapianto

Quando la cirrosi crea un’insufficienza epatica, ovvero quando oltre i 2/3 del fegato sono compromessi, si rende necessario il trapianto.
Il trapianto di fegato è ormai una terapia affermata con altissime percentuali di successo. Le controindicazioni al trapianto sono legate alla condizione clinica del paziente (insufficienza cardiaca, renale o presenza di una neoplasia); è inoltre raro che venga effettuato il trapianto su persone con più di 60 anni di età. Non si effettuano trapianti su persone etiliste attive o su tossicodipendenti.
Un caso particolare che necessita di trapianto immediato è l’epatite fulminante.
La cronicizzazione della cirrosi, il subentrare dell’insufficienza epatica o di tumori maligni sono i fattori principali che portano alla necessità di un trapianto di fegato.
Il 75% delle cirrosi sottoposte a trapianto è di origine virale, legate ai virus B, C e Delta. Al restante 25% corrispondono le forme colestatiche, autoimmuni, alcoliche e criptogenetiche. Il trapianto rappresenta una terapia ormai affermata per i pazienti con malattie del fegato croniche che stanno evolvendo verso l’insufficienza epatica.

Il trapianto fegato in Piemonte

Il Centro Trapianti di fegato dell’ Azienda Ospedaliero Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino di Torino è attivo dal 10 ottobre 1990. Il Centro effettua i trapianti di fegato nell’adulto e nel bambino. I componenti dell’equipe che è stata diretta dal Prof. Mauro Salizzoni, si sono formati presso il centro trapianti di fegato dell’ospedale St Luc di Bruxelles. L’attività del centro è cresciuta portando rapidamente il centro ad essere uno dei più qualificati ed attivi di tutta Europa. Attualmente è in fase di realizzazione il nuovo reparto che sarà costruito nel rispetto di tutte le direttive di legge sulla sicurezza e nel tentativo di rendere più facile la vita del malato e del personale ed al fine di equiparare l’elevata qualità della struttura operatoria con quella della degenza. E’ doveroso fare notare come, in rapporto alle infezioni ambientali questo centro abbia una percentuale di incidenza inferiore rispetto a centri strutturalmente più moderni. Il rispetto delle regole del centro, da parte di chi vi lavora e da parte dei pazienti e dei loro familiari diventa la chiave per poter garantire il mantenimento degli elevati livelli di qualità. Ciò significa che vanno rispettate scrupolosamente le regole relative all’igiene, all’alimentazione e all’orario di visita.

Le fasi precedenti il trapianto

ACCESSO ALLA LISTA
Il malato entra in lista d’attesa solo ed esclusivamente in seguito ad una decisione clinica scaturita dalla valutazione dello staff multidisciplinare a cui afferiscono tutti i medici e le professionalità che si occupano del trapianto di fegato. Inizialmente il paziente è valutato presso gli ambulatori preposti del Centro. Se il paziente è giudicato idoneo all’approfondimento della valutazione l’ambulatorio provvederà alla programmazione di un complesso iter diagnostico definito bilancio pretrapianto.

BILANCIO PRETRAPIANTO
E’ un complesso iter diagnostico volto ad accertare sia le caratteristiche della malattia, sia la funzionalità dei diversi organi (cardiaca, renale, cerebrale, presenza di tumori) e si avvale di esami strumentali (ecocardiogramma con la misurazione delle pressioni polmonari, spirometria, TAC dell’addome con ricostruzione delle immagini arteriose e venose, arteriografia con eventuale chemioembolizzazione dei nodi tumorali). Sono inoltre previste visite specialistiche richieste dalla situazione clinica, valutazioni chirurgiche e di anestesia. Il tempo necessario per il bilancio pretrapianto è di circa 3 mesi, può essere in alcuni casi più breve se il paziente è già in possesso di alcuni degli esami sopra descritti. Il bilancio è una valutazione e non è garanzia dell’inserimento in lista d’attesa. Al termine del bilancio le candidature vengono discusse, settimanalmente, dallo staff multidisciplinare (chirurghi, anestesisti, rianimatori, gastroenterologi) che eseguirà l’intervento e seguirà il paziente dopo il trapianto. Dalla decisione di questo staff scaturisce l’immissione in lista d’attesa o il rifiuto motivato della candidatura.

MANTENIMENTO IN LISTA
Dopo l’immissione in lista al paziente si richiede di firmare una scheda sulla quale dovranno essere annotati i numeri telefonici dove il paziente potrà essere contattato in seguito. Il trapianto verrà infatti effettuato non appena si reperirà un donatore compatibile. Tale evento non può assolutamente essere programmato o previsto nel tempo. Durante il periodo di attesa il paziente dovrà eseguire controlli periodici presso il Centro in cui ha eseguito la valutazione pretrapianto. Tali controlli comprenderanno alcuni esami del sangue e una ecografia addominale, indispensabili per verificare lo stato di salute del malato durante il periodo di attesa e prevenire eventuali complicazioni. Durante il periodo in cui si è in lista potranno essere necessari ricoveri per compensare situazioni cliniche deteriorate. Le esclusioni dalla lista durante l’attesa possono essere causate dal verificarsi di cambiamenti clinici tali da controindicare la procedura.

LA SELEZIONE E LA PREPARAZIONE
Quando riceverà la chiamata il paziente dovrà arrivare velocemente in Ospedale digiuno (per i pazienti fuori Regione è possibile la permanenza presso la Residenza Cimabue), poiché è importante che, prima dell’intervento, lo stomaco sia vuoto. Al momento del prelievo il fegato del donatore sarà valutato da uno specialista che stabilirà se è idoneo per il trapianto. Va tenuto presente che l’ultima valutazione verrà fatta direttamente sul tavolo operatorio: potrà pertanto accadere che il fegato non venga più giudicato idoneo. Tale decisione viene presa nell’interesse assoluto ed unico del paziente.

Assegnazione dell’organo

La lista di attesa tiene conto di diversi fattori per l’assegnazione dell’organo. Tali fattori sono:
– compatibilità di gruppo sanguigno
– data di iscrizione
– compatibilità di dimensioni
– eventuale presenza di fattori sierologici (ad esempio: organo di donatore anti HBV core positivo che viene preferibilmente attribuito a ricevente affetto da cirrosi HBV positiva…)
– età del ricevente in rapporto all’età del donatore
– disponibilità tecnico-organizzativa dell’equipe (in caso di sequenza di trapianti, come può accadere, è possibile che gli ultimi riceventi vengano scelti tra quelli ritenuti relativamente semplici e meno impegnativi).

Al di là delle compatibilità fisiche, il criterio principale per la scelta del candidato al trapianto è quello della data di immissione in lista.

Intervento e ricovero

Prima di essere trasferito in sala operatoria il paziente viene ricoverato e preparato (toeletta intestinale, tricotomia e doccia) nel reparto di Gastroenterologia.
In sala operatoria , dopo l’anestesia ed il suo corretto posizionamento posturale leggermente sul fianco sinistro sul lettino operatorio, si procede all’intervento che inizia con la disinfezione di tutto l’addome e degli accessi cutanei per l’eventuale utilizzo dello shunt veno-venoso per la circolazione extracorporea (attualmente applicato solo a casi eccezionali).
Si procede quindi all’isolamento del fegato e alla sua deconnessione dagli elementi vascolari (arteria, vena porta e vene sovraepatiche) e biliari.
Rimosso il fegato, si posiziona il fegato nuovo nella stessa sede e viene riconnesso con entrambe le componenti arteriosa e venosa.
La durata media dell’intervento è di tre ore e mezzo.
Al termine dell’intervento il paziente si sveglierà con due drenaggi al silicone addominali che fuoriescono dalla cute e verranno tolti nei giorni post operatori, e con un piccolo tubicino trasparente (tranne in casi particolari) dal quale fuoriuscirà la bile e che verrà mantenuto per circa tre mesi.

Il paziente viene trasferito nell’unità di terapia intensiva, sarà aiutato a respirare da un tubo, posizionato nelle prime vie respiratorie fino a che il paziente non sarà in grado di farlo da solo, di solito dopo qualche ora. Durante questo periodo il paziente non potrà parlare nè bere.
Un secondo piccolo tubo verrà posizionato durante l’intervento nello stomaco e fatto fuoriuscire attraverso una narice. Tale sondino permette la fuoriuscita delle secrezioni gastriche e verrà rimosso non appena l’intestino ritornerà alla sue funzioni normali.
Inoltre è presente il catetere urinario che in genere viene rimosso dopo pochi giorni dall’intervento.

Il ritorno a casa

Dalla dimissione il paziente è maggiormente coinvolto nelle cure sanitarie che lo riguardano.
E’ necessario che si attenga ad alcune norme che il centro trapianti suggerisce alla dimissione e che informi immediatamente il medico curante per ogni problema.

In sintesi alcune regole:
– cura della ferita chirurgica con soluzione acquosa antisettica
– cura del drenaggio biliare con soluzioni specifiche e attenzione ai movimenti bruschi
– monitoraggio della temperatura corporea in caso di malessere e misura della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa due volte al giorno
– cure dentarie (posticipare oltre i 6 mesi dal trapianto)
– cura e igiene personale (meglio docce che bagni, cambi frequenti di biancheria ed assorbenti, lavaggi frequenti e accurati, no cosmetici e tinture)
– esposizione al sole limitata

Si deve inoltre sottoporre ad una serie di esami e visite di controllo ambulatoriali:
1. nel primo mese una volta a settimana
2. dal secondo al terzo mese ogni quindici giorni
3. dal terzo al sesto mese una volta ogni trenta giorni

Dopo il terzo mese, dopo l’esito di un Rx colangiografia, viene solitamente rimosso il tubicino inserito nelle vie biliari.

Finito il periodo più vulnerabile (primi tre mesi post trapianto) la maggior parte dei pazienti può godere di una vita piena ed attiva: si può lavorare, avere una famiglia, accudire bambini…
Durante i primi mesi, a causa della terapia con alte dosi di farmaci immunosoppressori, il paziente è più vulnerabile alle infezioni ed è buona norma che non frequenti luoghi affollati o persone affette da virus.
Alcuni farmaci determinano un forte incremento di appetito, ma è importante seguire la dieta bilanciata che viene consegnata alla dimissione. Valgono per il cibo le stesse regole di igiene accurata che valgono per la persona.
L’attività fisica va compiuta seguendo un programma progressivo, evitando sforzi eccessivi. Le attività più impegnative sono possibili sono dopo il terzo mese.
La normale attività sessuale solitamente si raggiunge entro pochi mesi dopo il trapianto.
Eventuali gravidanze devono essere programmate in accordo con i medici che seguono l’andamento del trapianto.
E’ bene avere il parere medico per viaggi, vaccinazioni, farmaci da somministrare.
E’ sconsigliato tenere animali.

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CENTRO TRAPIANTO FEGATO
Direttore Prof. Renato Romagnoli

Il servizio di Day hospital è disponibile dal lunedì al venerdì dalle 9 alle 12
(previo contatto col medico curante)

SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA
Direttore Prof. Ezio Ghigo

DIVISIONE DI GASTROENTEROLOGIA
Direttore Prof. Mario Rizzetto

RESIDENZA CIMABUE
L’Associazione Italiana Trapiantati di Fegato ha realizzato una struttura d’appoggio destinata esclusivamente a pazienti o loro famigliari che provengano da fuori Torino.
È la Residenza Cimabue posta in Via Cimabue 2 a Torino.
La struttura dispone di 54 posti letto di cui 44 in camera singola.

Informazioni su disponibilità e costi possono essere chieste alla Segreteria al numero 011 3119155

In Piemonte è attivo il programma di trapianto di pancreas che viene svolto presso il Centro di trapianti epatici dell’ Azienda Ospedaliero Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino Ospedale Molinette.
Il trapianto di pancreas è indicato nei pazienti con diabete di tipo 1 che presentino alcune complicanze secondarie del diabete. Viene normalmente associato al trapianto di rene, essendo la nefropatia diabetica una delle maggiori complicanze del diabete di tipo 1.
E’ stato dimostrato che il trapianto di pancreas influisce sulla progressione delle complicanze secondarie, normalizzando i livelli di glicemia.

Le indicazioni al trapianto

L’85-90% dei trapianti di pancreas viene effettuato in associazione al trapianto di rene in pazienti con diabete di tipo 1 e con insufficienza renale cronica o allo stadio terminale. Questa è l’indicazione maggiore al trapianto combinato di pancreas-rene.
Il 7-10% dei trapianti di pancreas viene effettuato su pazienti affetti da diabete di tipo 1 già portatori di trapianto di rene.
La terza categoria di soggetti su cui viene effettuato il trapianto di pancreas è quella rappresentata dagli affetti da diabete di tipo 1, con normale funzione renale, ma pessimo equilibrio glicemico, nei quali il rischio dell’intervento e dell’immunosoppressione siano meno gravi dell’attuale condizione di malattia.

Le controindicazioni al trapianto di pancreas riguardano i pazienti affetti da diabete di tipo 1 con normale funzione renale e buon equilibrio glicemico.

È inoltre controindicato il trapianto in caso di:
– presenza di tumori maligni recenti
– infezioni attive o croniche non trattate
– complicanze diabetiche gravi al di fuori di quelle renali
– scarsa compliance al trapianto
– abuso di droghe o sostanze psicoattive
– disturbi psichiatrici non controllati

Le fasi precedenti il trapianto

BILANCIO PRE TRAPIANTO
L’immissione in lista è una fase molto importante di tutto il processo perché permette non solo di valutar se il trapianto è indicato in quella data persona, ma soprattutto perché individua quei fattori (fattori di rischio) che richiedono cautele particolari o interventi di correzione ( le cosiddette bonifiche) prima del trapianto stesso.
Le patologie che vanno ricercate con molta attenzione in questa fase sono tutte le complicanze extrarenali secondarie al diabete di tipo 1 (retinopatia diabetica, neuropatie che abbiano compromesso la funzionalità vescicale, gastrica, pressoria, la coronaropatia, episodi di ischemia cerebrale transitoria…).
Le controindicazioni elencate sono relative e richiedono di volta in volta valutazioni ad hoc da parte dei clinici che seguono il paziente.

L’immissione in lista passa attraverso tappe successive:
– Raccolta delle informazioni utili per valutare se il paziente è idoneo al trapianto di pancreas o combinato
– Visita collegiale
– Esami ematologici e strumentali
– Consulenze
– Prelievo per la tipizzazione tessutale

Il bilancio è una valutazione e non è garanzia dell’inserimento in lista d’attesa.

LA SELEZIONE E LA PREPARAZIONE
Il momento del trapianto arriva sempre senza preavviso: i pazienti in lista d’attesa devono quindi essere sempre pronti, dal punto di vista clinico ed organizzativo.
Per quanto riguarda gli aspetti clinici è possibile che un paziente in lista non sia momentaneamente trapiantabile a causa di una malattia temporanea. In questo caso il problema deve essere segnalato al Centro trapianti e il trapianto può essere rimandato ad un’altra occasione più favorevole.
Il candidato deve essere sempre facilmente rintracciabile e disponibile a prepararsi all’intervento, eseguendo, al momento della selezione, un eventuale trattamento dialitico e gli accertamenti richiesti, anche se il risultato finale degli esami di compatibilità (cross match) o di valutazione del donatore dovessero risultare sfavorevoli ed impedire quindi il trapianto.
La preparazione al trapianto è quasi sempre notturna, a causa dei tempi di organizzazione della donazione: può creare disagio al paziente, ma non può essere rimandata troppo a lungo, per poter contenere al minimo il tempo intercorrente tra prelievo degli organi e trapianto. Se il candidato e l’organo donato risultano idonei, il ricevente deve poi raggiungere sollecitamente il centro trapianti.

Assegnazione dell’organo

La lista di attesa tiene conto di diversi fattori per l’assegnazione dell’organo. Tali fattori sono:
– compatibilità di gruppo sanguigno e di tipizzazione HLA
– data di iscrizione
– compatibilità di dimensioni
– gravità clinica
– età del ricevente in rapporto all’età del donatore
– disponibilità tecnico-organizzativa dell’equipe (in caso di sequenza di trapianti, come può accadere, è possibile che gli ultimi riceventi vengano scelti tra quelli ritenuti relativamente semplici e meno impegnativi)

Intervento e ricovero

Il candidato al trapianto viene ricoverato nella struttura ospedaliera e sottoposto ad un’ultima valutazione di idoneità al trapianto.
E’ importante che in questa fase vi sia un’accurata gestione del diabete poiché i pazienti non possono nè mangiare nè bere prima dell’intervento.
Durante l’intervento il pancreas nativo non viene rimosso.
Quando il trapianto di pancreas è eseguito contemporaneamente al trapianto di rene, non è insolito che il trapianto di rene sia effettuato per primo.
Al pancreas viene assicurato un adeguato flusso di sangue arterioso e viene garantita la gestione del drenaggio esocrino di questa ghiandola (con anastomosi enterica o vescicale che garantiscano il rilascio di enzimi pancreatici e del bicarbonato prodotti dal pancreas).

L’uscita dalla sala operatoria comporta in genere il trasferimento presso l’Unità Intensiva del Centro Trapianto fegato.
Quando ritenuto necessario dall’anestesista, ma il più delle volte in maniera già programmata prima del trapianto, il ricevente viene trattenuto per 24-48h in reparto Rianimazione.
Presso l’Unità Intensiva del centro Trapianti pancreas il paziente è ricoverato in camerette dove l’accesso dei parenti è rigorosamente limitato a fasce orarie precise e richiede una loro vestizione protettiva completa di mascherina e calzari.
In circa il 25-30 % dei casi può essere necessario eseguire ancora qualche seduta di dialisi.
Nel restante 70 % si assiste ad una ripresa della diuresi che può anche essere molto abbondante (anche oltre 1 litro all’ora) ed ad una caduta della creatinina che si può normalizzare entro un periodo che va da pochi giorni a qualche settimana. Durante la degenza in terapia intensiva il paziente può ricevere visite, comunicare all’esterno con il telefono.
La permanenza in Unità Intensiva è in genere transitoria.

Il ritorno a casa

La terapia immunosoppressiva che viene instaurata dopo il trapianto è molto simile a quella del trapianto di solo rene.
Per mantenere una buona funzione del trapianto è necessario assumerla continuativamente per rendere il ricevente meno aggressivo nei confronti dell’organo donato, immunologicamente simile, ma non identico al paziente trapiantato.

Il periodo medio di degenza dopo l’intervento di trapianto di pancreas e rene è di circa 3 settimane.
Non sono necessarie, una volta rientrato a casa, misure particolari di protezione dalle malattie (mascherine, piatti di plastica, biancheria dedicata etc etc …), né si devono cambiare le abitudini sociali ( incontri con amici, andare al cinema, entrare nei negozi etc etc).
E’ importante sapere che la maggioranza dei germi che possono (raramente) dare problemi a chi assume farmaci immunodepressori provengono dall’interno del nostro organismo (i cosiddetti opportunisti) piuttosto che dal mondo esterno. E’ comunque buona abitudine di vita evitare locali chiusi affollati e con rischio di fumo passivo e case ove vi siano soggetti con malattie esantematiche in atto (Varicella in primis).

Non è necessario separarsi dagli animali domestici.
Non vi sono preclusioni per l’attività sportiva anche di tipo agonistico (raccomandabile evitare sport che prevedano traumi sull’organo trapiantato) per le quali devono esser seguite le stesse norme che seguono le persone non trapiantate.
Non vi sono restrizioni all’attività sessuale fatte salve le precauzioni universali di protezione dalle malattie sessualmente trasmesse.
Non vi sono, nel caso di un trapianto ben funzionante, restrizioni alla procreazione, fatte salve alcune raccomandazioni:
– discutere con il medico l’intenzione di avere dei figli per impostare la terapia immunodepressiva più sicura (raccomandazione che riguarda sia la madre sia il padre)
– eseguire una valutazione accurata della funzione renale
– nel caso di madre è consigliato attendere almeno due anni prima di avviare la gravidanza

Quali cautele è bene avere nella vita di tutti i giorni?
Il trapiantato di pancreas e rene:
a. deve rispettare rigorosamente la prescrizione di terapia per quanto riguarda la qualità dei farmaci (tutti devono essere assunti) , la quantità dei farmaci (le dosi devono essere rispettate), la tempistica dell’assunzione (devono essere assunti alle ore indicate)
b. non deve aumentare di peso (ad eccezione di casi particolari nei quali vi saranno indicazioni specifiche). La possibilità di mangiare e bere senza le restrizioni che vi erano in dialisi, la migliore qualità di vita permessa dal trapianto, il cortisone che comunque aumenta l’appetito, possono creare le premesse per un progressivo aumento ponderale anche importante. E’ accertato che l’eccesso ponderale riduce la durata del trapianto, aumentando inoltre significativamente il rischio di morte per cause cardiovascolari e il rischio di sviluppare il diabete mellito post trapianto
c. deve mantenere nel corso di tutto l’anno (estate compresa) un’adeguata assunzione di liquidi (spesso accade di dover effettuare ricoveri presso il centro trapianti per reidratare i soggetti trapiantati con fleboclisi)
d. deve rispettare scrupolosamente il calendario dei prelievi del sangue. La frequenza dei prelievi è necessariamente elevata nei primi 3-6 mesi poi diminuisce progressivamente con lo stabilizzarsi del trapianto
e. deve rispettare l’impegno di non fumare che aumenta considerevolmente il rischio di tumore e di malattie coronariche
f. deve evitare, per quanto possibile, la doccia in alberghi o anche a casa propria se si dispone solo di acqua calda centralizzata per tutto il condominio (rischio di polmonite da Legionella)

È necessario che il paziente si attenga a tutte le norme che il centro trapianti suggerisce alla dimissione e che informi immediatamente il medico curante per ogni problema.

Azienda Ospedaliero Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino
Centro trapianto fegato

Direttore Prof. Renato Romagnoli

Il servizio Day hospital è disponibile dal lunedì al venerdì dalle 9 alle 12
(previo contatto con il medico curante)

SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA
Direttore Prof. Ezio Ghigo

SERVIZIO DI GASTROENTEROLOGIA
Direttore Prof. Mario Rizzetto

NEFROLOGIA E DIALISI
Direttore Prof. Luigi Biancone

Il 4 aprile 1990 si effettuava con successo il primo trapianto cardiaco a Torino. Da allora è stata svolta in maniera continuativa l’attività di trapianto cuore.
Il programma del Centro trapianto cuore è stato sin dall’inizio caratterizzato dall’attività ambulatoriale (sia per quanto riguarda la gestione preoperatoria che quella postoperatoria), dall’attività operatoria e da quella di terapia intensiva.
L’attività chirurgica di trapianto cardiaco viene effettuata in maniera continua durante tutto l’anno e l’ambulatorio è aperto ai pazienti 365 giorni all’anno.

Le indicazioni al trapianto

Le indicazioni all’inserimento in lista attiva trapianto cuore utilizzate nel nostro centro sono le seguenti:
– shock cardiogeno o sindrome da bassa gittata (con VAD, IABP, assistenza respiratoria) in assenza di danno d’organo irreversibile
– scompenso cardiaco con bassa portata che richiede continuo supporto inotropo oppure ricorrenti episodi di scompenso cardiaco nonostante terapia medica ottimale
– NYHA III-IV con progressiva limitazione della qualità di vita a dispetto della continua ottimizzazione della terapia medica e con prognosi severa ad 1 anno (VO 2)
– CMP restrittiva o ipertrofia severa in NYHA IV
– Angina pectoris refrattaria nonostante terapia medica ottimale e senza nessun’altra possibilità di rivascolarizzazione
– aritmie maggiori ricorrenti non controllabili con terapia medica ottimale o con AICD
– tumori cardiaci non resecabili con bassa probabilità di MTS
– sindrome del ventricolo sinistro ipoplasico
– anomalie cardiache congenite complesse con progressivo scompenso cardiaco che non hanno altra prospettiva chirurgica

Le controindicazioni assolute all’inserimento in lista attiva trapianto cuore nel nostro centro sono:
– resistenze arteriose polmonari >6 UW fisse o fra 3 e 4 UW dopo NTP ev
– gradiente transpolmonare >14
– PAPs >90 mmHg
– infezione sistemica in fase attiva (transitoria)
– diabete mellito con grave danno d’organo o con difficile controllo
– danno d’organo irreversibile (rene, fegato, polmone FEV 1<1,5)
– patologie gastrointestinali (diverticolite acuta o recente; ulcera peptica attiva) (transitoria)
– vasculopatia periferica avanzata
– problemi psichiatrici severi
– tossicodipendenza, alcolismo (transitoria)
– infarto polmonare recente (transitoria)

Le controindicazioni relative all’inserimento in lista attiva trapianto cuore nel nostro centro sono:
– diabete mellito senza patologia d’organo e con controllo glicemico adeguato
– obesità grave con aumento del peso corporeo ideale >120%
– età >65
– anni disfunzione renale irreversibile con creatinina sierica >3 mg/dL o con clearance della creatinina <50 mL/min
– osteoporosi severa
– condizione sociale
– tumori guariti negli ultimi 5 anni (alto rischio) o da più tempo (basso rischio)

Le fasi precedenti il trapianto

BILANCIO PRE TRAPIANTO
Dopo aver effettuato l’anamnesi ed un esame obiettivo accurati vengono effettuati degli esami diagnostici di primo livello che sono:
– ematochimici
– Rx torace in due proiezioni
– ECG
– Ecocardiogramma TT

Si esegue inoltre un test cardiopolmonare che, se conferma l’indicazione, permette di procedere con l’esecuzione di una serie di esami che servono sia per stratificare il rischio dell’intervento sia per escludere le controindicazioni all’intervento.
Gli accertamenti sono: Studio emodinamico completo con test farmacologici, PFR, esame urine, ecocolordoppler TSA, Esofagogastroduodenoscopia, TC total body, ecografia addome superiore ed inferiore, vaccinazioni eseguite, tampone faringeo sierologia, gruppo sanguigno AB0, Rh, tipizzazione HLA, ricerca Ab anti-HLA.

IL MANTENIMENTO IN LISTA
Una volta confermata l’indicazione ed escluse tutte le controindicazioni il paziente se stabile dal punto di vista clinico viene inserito in una lista attiva trapianto cuore ordinaria. Nel periodo che intercorre fra l’inserimento in lista ed il trapianto stesso vengono effettuate presso il nostro Ambulatorio Trapianto Cuore visite ed accertamenti mensili che servono per ottimizzare la terapia medica e per accertarsi del fatto che il paziente presenta un compenso tale da poterlo seguire a livello ambulatoriale e che non necessiti di un ricovero.
Nel caso di improvvisi peggioramenti clinici si valuta l’eventuale indicazione al ricovero con la richiesta, se sussistono i criteri, di un anticipo nazionale o dell’emergenza nazionale se le condizioni sono critiche. Queste due condizioni vengono richieste in casi di particolare gravità clinica per ridurre i tempi di attesa in lista trapianto.
Nei casi tuttavia estremamente delicati si valuta anche la possibilità dell’inserimento del paziente in un programma di valutazione per il posizionamento di un cuore artificiale in previsione poi del trapianto non appena disponibile un donatore idoneo.

Assegnazione dell’organo

L’intervento è possibile se vengono soddisfatti tre requisiti minimi:
1. Dimensioni corporee simili fra donatore e ricevente: questo perché il cuore di un donatore di taglia piccola potrebbe non essere in grado di pompare una quantità di sangue adeguata a nutrire un corpo di taglia grossa e viceversa un cuore grosso potrebbe essere troppo compresso in un torace di piccole dimensioni.
2. Compatibilità nei riguardi del gruppo sanguigno A B 0. A nessuno verrebbe in mente di trasfondere sangue di gruppo A in un paziente di gruppo B perché si creerebbero delle reazioni “allergiche”, incompatibili con la vita. Le stesse reazioni si verificherebbero se venisse impiantato un cuore di un donatore B in un ricevente A.
3. Assenza di reazione citotossica tra le cellule del donatore e quelle del ricevente nelle prove crociate di compatibilità pretrapianto.

E’ consentito inserire in lista di trapianto come “urgenza nazionale” i pazienti che siano in trattamento con almeno uno dei seguenti dispositivi o terapie:
1. paziente portatore di sistemi di assistenza di breve durata (inferiore a 1 mese), pompa centrifuga o ECMO
2. paziente portatore di sistemi di assistenza di lunga durata, complicato
3. paziente portatore di cuore artificiale totale, complicato
4. paziente dipendente da: ventilazione meccanica + contropulsatore aortico + inotropi e.v. in infusione continua.

Il paziente per il quale viene richiesta l’emergenza nazionale ha la priorità per l’assegnazione del primo donatore compatibile e idoneo a livello nazionale

Intervento e ricovero

Sono possibili due procedure chirurgiche, ossia due tipi di intervento chirurgico:
1. il trapianto cardiaco ortotopico
2. il trapianto cardiacoeterotopico

Il trapianto ortotopico è il più semplice: il cuore malato viene espiantato ed il cuore sano del donatore viene impiantato. Vengono cuciti tra loro rispettivamente gli atri, l’arteria polmonare e l’aorta. Non è possibile ricucire i nervi, così che il cuore trapiantato è un cuore denervato (non sente il dolore).

Il trapianto eterotopico viene eseguito solo quando si verificano particolari condizioni:

a) il ricevente è di taglia più grossa del donatore e le sue condizioni cliniche sono così gravi da non poter aspettare un’altra occasione
b) i polmoni del ricevente sono stati compromessi da anni di scompenso cardiaco e le arteriole polmonari sono diventate troppo dure e poco elastiche così che un cuore normale non sarebbe in grado di spingere il sangue con la forza necessaria a superare questo ostacolo ed in breve tempo si sfiancherebbe. In questo caso un cuore normale viene collegato al cuore malato, in modo che possa dare un aiuto, come un motore ausiliario.

Il decorso post operatorio di un paziente sottoposto a trapianto di cuore differisce da quello degli altri cardio-operati per il problema della asetticità cui, soprattutto nei primissimi giorni, bisogna attenersi.
E’ il periodo durante il quale i sistemi di difesa dell’organismo possono avvertire l’estraneità dell’organo e, quindi, per prevenire eventuali reazioni pericolose contro il cuore trapiantato da parte del sistema immunitario, questo viene indebolito con i farmaci.
Ne deriva una maggior facilità a contrarre infezioni.

Il soggetto trapiantato inoltre, nonostante il dolore che avverte per la sternotomia, in questa prima fase deve fare respiri profondi per permettere all’aria di arrivare fino alle basi dei polmoni per evitare infezioni polmonari. Per questo motivo verranno eseguiti con costanza esercizi di ginnastica respiratoria.

Il ritorno a casa

Alla dimissione dopo il trapianto il paziente riceve il programma di terapia domiciliare, di controlli ambulatoriali e di riabilitazione.

È buona norma:
– evitare sforzi fisici nelle prime settimane
– evitare i luoghi affollati
– utilizzare la mascherina protettiva in comunità nei primi 6 mesi
– effettuare una pulizia accurata del corpo e di quanto viene a contatto con i cibi (particolare cura va fatta all’igiene dentaria)
– effettuare visita oculistica dopo i primi 6 mesi, in caso di calo della vista
– preferire la doccia al bagno (il nuoto in piscina è consentito)
– disinfettare ogni piccola ferita con soluzioni antisettiche
– evitare il contatto stretto con gli animali
– non esporsi troppo ai raggi solari
– non fumare
-non bere alcolici
– controllare quotidianamente la pressione, tenendo conto che non deve superare valori di massima >130 e di minima >85
– registrare quotidianamente peso e temperatura
-affrontare per tempo eventuali problemi di insonnia e di stipsi

La fisioterapia che il paziente inizia durante il ricovero dopo il trapianto in modo intensivo, va proseguita dopo la dimissione.
L’esercizio fisico deve essere regolare e costante per consentire un adeguato recupero della forza muscolare, il mantenimento del peso e consentire una vita più sana.

In ogni caso le cose importanti, da non dimenticare sono:
1. iniziare lentamente e per gradi
2. sono preferibili sport basati su attività continuative, di intensità graduabile, piuttosto che sport agonistici, basati su sforzi bruschi ed intensi
3. fermarsi non appena si avverte stanchezza
4. essere costante: ogni giorno o a giorni alterni, ma sempre

L’attività sessuale va ripresa gradualmente utilizzando, se non si hanno partner regolari, il profilattico per la prevenzione di infezioni.
L’uso della pillola anticoncezionale ed eventuali gravidanze vanno valutate con il medico curante

La nutrizione è un aspetto importante dopo il trapianto perché i farmaci che si assumono dopo il trapianto alterano l’appetito, la glicemia, la pressione arteriosa, i livelli di colesterolo, il peso.
I cinque principi base sono:
1. riduzione del sale
2. riduzione degli zuccheri semplici
3. riduzione dei grassi animali
4. mantenimento del peso ideale
5. eliminazione degli alcolici (sono consentite modeste quantità di vino per non sovraccaricare il fegato, impegnato nel metabolismo dei farmaci)

E’ buona norma evitare i cibi crudi e pesarsi regolarmente.
La terapia che viene prescritta alla dimissione va assunta regolarmente ogni giorno alla stessa ora. Ogni effetto collaterale va riferito al Day Hospital. Non bisogna mai sospendere o ridurre la terapia autonomamente.

Lo schema di terapia in genere prevede:
– farmaci immunosoppressori
– farmaci per la prevenzione delle infezioni
– altri farmaci (in risposta ad effetti collaterali della terapia o per prevenire complicanze)

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Direttore Prof. M. Rinaldi

In Piemonte è attivo il programma di trapianto di polmone che viene svolto presso il Centro trapianti dell’ Azienda Ospedaliero Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino Presidio Molinette. Il trapianto di polmone viene eseguito a Torino dal 1993 e l’attività è proseguita con regolarità negli anni successivi.

Man mano che l’attività chirurgica di trapianto è diventata di routine sono aumentate le richieste di pazienti affetti da insufficienza respiratoria di poter essere valutati per un eventuale trapianto. Sotto la supervisione del cardiochirurgo responsabile del programma di trapianto degli organi toracici collaborano pneumologi, chirurghi toracici, cardiochirurghi, psichiatri, cardiologi, anestesisti rianimatori e altre figure professionali che si rendano necessarie per il paziente.

Le indicazioni al trapianto

Le indicazioni al trapianto polmonare comprendono un vasto numero di malattie polmonari severe, con esclusione di quelle oncologiche, ma le indicazioni più frequenti e più universalmente accettate sono:
– Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e enfisema incluso il deficit di alfa-1-antitripsina
– Fibrosi polmonare idiopatica (FPI)
– Fibrosi cistica (FC)
– Ipertensione polmonare arteriosa (IPA) non responsiva alla terapia medica, incluse quelle da cardiopatie congenite
– Altre malattie infiammatorie polmonari diffuse (cosiddette interstiziopatie) quali: Sarcoidosi in stadio terminale, Linfangioleiomiomatosi, Istiocitosi X (a cellule di Langherans), alcune malattie professionali come l’Asbestosi ed altre ancora.

Il trapianto polmonare è indicato per pazienti con insufficienza respiratoria cronica, sviluppatasi in corsi di varie malattie polmonari. Non tutti i pazienti con una insufficienza respiratoria naturalmente possono essere sottoposti a trapianto polmonare.
L’età massima per poter essere sottoposti al trapianto è 60 anni per il trapianto bilaterale, 65 anni per il trapianto singolo.

Esistono delle controindicazioni al trapianto cosiddette relative perché devono essere valutate caso per caso; tra queste:
– dipendenza dalla ventilazione invasiva
– precedente intervento chirurgico sul torace con esiti cicatriziali
– alcune infezioni croniche delle vie aeree
– alcune infezioni virali epatiche

Le fasi precedenti il trapianto

BILANCIO PRE TRAPIANTO
Il paziente che desidera una visita per la valutazione di un possibile trapianto può contattare lo pneumologo del Centro direttamente o tramite il proprio medico curante. L’attesa media per la prima visita è di pochi giorni (4-6 giorni).
Dopo la prima visita il paziente viene valutato con una serie di accertamenti che spesso comportano un breve ricovero a causa degli esami più impegnativi e in relazione allo stato clinico e alle condizioni generali del paziente.
Il tempo medio di attesa per il ricovero è di 1-2 settimane; il tempo di completamento degli esami, inclusi eventuali trattamenti, può essere di 3-6 settimane.

Una volta completati gli accertamenti e gli eventuali trattamenti il caso viene discusso e valutato da un gruppo di specialisti comprendenti il chirurgo che farà il trapianto, il rianimatore, l’anestesista della sala operatoria, il terapista della riabilitazione, il cardiologo, lo psicologo, l’infermiere del Day Hospital e naturalmente lo pneumologo che ha seguito e continuerà a tenere sotto controllo il paziente nel periodo di attesa del trapianto

IL MANTENIMENTO IN LISTA
Il paziente che è stato posto in lista attiva di trapianto deve fare una serie di controlli periodici presso il Day Hospital trapianto della Pneumologia; i controlli saranno differenziati in relazione alla gravità della malattia e al tipo di malattia.
In genere vengono monitorati più comunemente gli esami del sangue, l’esame del catarro per la ricerca di batteri, la spirometria e l’emogasanalisi, la radiografia del torace (soprattutto se indicata dallo stato clinico del paziente).
La cadenza degli esami è variabile in quanto non tutti i pazienti hanno lo stesso livello di gravità della malattia; in genere possono essere fatti controlli a cadenze variabili nel primo mese e tra i 3 e 4 mesi.

Assegnazione dell’organo

Quando si rende disponibile un donatore idoneo devono essere rispettate alcune regole fondamentali per una buona riuscita del trapianto:
– il gruppo sanguigno deve essere compatibile con quello del donatore (gruppo 0 può donare a tutti i gruppi, mentre il gruppo AB può donare solo ad AB)
– è essenziale che ci sia una buona corrispondenza tra le dimensioni corporee del donatore e del ricevente (non si può trapiantare un ricevente piccolo con donatore grande e viceversa)

Si tengono inoltre in considerazione per la scelta del candidato ulteriori parametri:
– data di iscrizione
– eventuale presenza di fattori sierologici (ad esempio: organo di donatore anti HBV core positivo che viene preferibilmente attribuito a ricevente affetto da cirrosi HBV positiva…)
– età del ricevente in rapporto all’età del donatore
– gravità clinica

Dal 2010 è attivo il protocollo di emergenza nazionale polmone per l’inserimento in lista di urgenza di pazienti con condizioni cliniche rapidamente progressive. I pazienti arruolabili devono essere di età <= 50 anni, in assistenza respiratoria invasiva e/o con device extracorporeo vascolare ad esclusione del DECAP, già inseriti in lista di attesa per trapianto di polmone e ricoverati presso la terapia intensiva di un centro trapianti di polmone.

Intervento e ricovero

Quando riceverà la chiamata il paziente, se non già ricoverato, dovrà arrivare velocemente in Ospedale digiuno, poiché è importante che, prima dell’intervento, lo stomaco sia vuoto.
Al momento del prelievo i polmoni del donatore saranno valutati attentamente dal chirurgo prelevatore che stabilirà se sono idonei per il trapianto.
Va tenuto presente che l’ultima valutazione verrà fatta direttamente sul tavolo operatorio: potrà pertanto accadere che i polmoni non vengano più giudicati idonei. Tale decisione viene presa nell’interesse assoluto ed unico del paziente.

Dal donatore vengono prelevati entrambi i polmoni, immessi in una speciale soluzione fredda per garantirne una conservazione ottimale fino al momento del trapianto.
Talvolta il luogo del prelievo è lontano da quello del trapianto e per poter eseguire con successo l’intervento è necessario che non passino più di 7-8 ore da quando la circolazione polmonare si interrompe nel donatore e riprende sul ricevente.

Sul ricevente ci sono due possibilità: vengono trapiantati tutti e due i polmoni o uno solo.
Nella prima ipotesi, che è il caso più diffuso, si esegue una incisione chirurgica trasversale sulla cassa toracica, all’altezza della quarta costa e si procede con un trapianto sequenziale (prima un polmone poi l’altro); nella seconda si esegue una incisione laterale sul torace e si esegue il trapianto singolo.
Nell’esecuzione di tutti i trapianti bisogna collegare tra di loro (in termine tecnico si chiamano anastomosi) le strutture portanti del polmone. La sequenza prevede in ordine: bronco, arteria polmonare e vene polmonari.
Al termine dell’intervento i pazienti vengono trasferiti in Terapia Intensiva e sono aiutati nella respirazione da una macchina finché i polmoni trapiantati non sono in grado di respirare in modo autonomo e sufficiente per l’ossigenazione dell’organismo.

I pazienti sottoposti a trapianto polmonare in media vengono dimessi da 2 a 4 settimane dopo l’intervento senza ossigeno terapia domiciliare.

Il ritorno a casa

Alla dimissione dopo il trapianto il paziente riceve il programma di terapia domiciliare, di controlli ambulatoriali e di riabilitazione.

E’ buona norma:

– non guidare per il primo mese
– evitare sforzi fisici nelle prime 6 settimane
– evitare i luoghi affollati
– utilizzare la mascherina protettiva in comunità nei primi 6 mesi
– effettuare una pulizia accurata del corpo e di quanto viene a contatto con i cibi (particolare cura va fatta all’igiene dentaria)
– preferire la doccia al bagno (il nuoto in piscina è consentito)
– disinfettare ogni piccola ferita con soluzioni antisettiche
– evitare il contatto stretto con gli animali
– non praticare il giardinaggio
– evitare lavori che provocano sollevamento di polveri
– non esporsi troppo ai raggi solari
– non fumare
– controllare quotidianamente la pressione, tenendo conto che non deve superare valori di massima >160 e di minima >90
– registrare quotidianamente peso e temperatura

La fisioterapia che il paziente inizia durante il ricovero dopo il trapianto in modo intensivo, va proseguita dopo la dimissione. Ad ogni paziente è richiesto di partecipare ad un programma ambulatoriale recandosi presso il centro trapianti 3 volte alla settimana, in orario concordato con le fisioterapiste, per 2-3 mesi. L’andamento è monitorato con test da sforzo. L’esercizio fisico deve essere regolare e costante per consentire un adeguato recupero della forza muscolare, il mantenimento del peso e consentire una vita più sana.
Fin dalle prime settimane è bene camminare 15-20 minuti al giorno.

L’attività sessuale va ripresa gradualmente (non prima di 4-6 settimane), utilizzando, se non si hanno partner regolari, il profilattico per la prevenzione di infezioni. L’uso della pillola anticoncezionale ed eventuali gravidanze vanno valutate con il medico curante.

La nutrizione è un aspetto importante dopo il trapianto perchè i farmaci che si assumono dopo il trapianto alterano l’appetito, la glicemia, la pressione arteriosa, i livelli di colesterolo, il peso. I cinque principi base sono:
1. riduzione del sale
2. riduzione degli zuccheri semplici
3. riduzione dei grassi animali
4. mantenimento del peso ideale
5. eliminazione degli alcolici (sono consentite modeste quantità di vino per non sovraccaricare il fegato, impegnato nel metabolismo dei farmaci)

E’ buona norma evitare i cibi crudi e pesarsi regolarmente.

La terapia che viene prescritta alla dimissione va assunta regolarmente ogni giorno alla stessa ora. Ogni effetto collaterale va riferito al Day Hospital. Non bisogna mai sospendere o ridurre la terapia autonomamente. Lo schema di terapia in genere prevede:
– farmaci immunosoppressori
– diuretici
– gastroprotettori
– antiipertensivi
– farmaci per la prevenzione delle infezioni

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Direttore SCDU Chirurgia Toracica: Prof. Enrico Ruffini
Responsabile SS Trapianto Polmone:

Direttore SCDU Cardiochirurgia Responsabile programma trapianto cuore e polmone: Prof. M. Rinaldi

Direttore SC Pneumologia: Prof. P. Solidoro

Day hospital trapianto polmone: Dott.ssa D. Libertucci – Prof. P. Solidoro